Žiadateľ (meno, priezvisko, bydlisko, názov firmy, adresa)

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							                                Galovany č. 67
							                                032 11  Svätý Kríž
                                                                                                                  Liptovský Mikuláš

Obec v prenesenom výkone pôsobnosti na úseku štátnej vodnej správy					

Vec:   	Žiadosť o povolenie na osobitné užívanie vôd podľa  § 63 ods. 1, písm. a) zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona Slovenskej národnej rady č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) v znení neskorších predpisov - odber podzemnej vody

I. 	Žiadateľ (odberateľ) resp. vlastník vodohospodárskeho diela / prevádzkovateľ

Meno, priezvisko, titul / Názov firmy

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II. 	Druh, účel a miesto a  základný  popis  nakladania s vodami:

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III. 	Doklady, ktorými sa preukazujú vlastnícke alebo iné práva  k  pozemkom a stavbám:

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IV. 	Zoznam a adresy účastníkov  vodoprávneho konania, ktorí sú  žiadateľovi známi:

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V. 	Čas, na ktorý sa povolenie žiada:  Max. 10 rokov

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VI. 	Vyjadrenia, stanoviská, rozhodnutia  dotknutých   orgánov  štátnej  správy, účastníkov konania:
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VII.	Žiadateľ na odber podzemných vôd doloží k žiadosti o povolenie:

a)	Údaje o množstve v l/s, m3/deň ,m3/rok, spôsob merania odobraných množstiev

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b)	Doklad o kvalite vody – úžitkové resp. pitné účely
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c)	Výsledky hydrogeologického prieskumu a  čerpacích skúšok  výdatnosti  vodných zdrojov, ak  sa žiadané  povolenie týka  odberu podzemných vôd na zásobovanie pitnou vodou
         netreba ........................................................................................................................................................................

d)	Miesto odberu, katastrálne územie, spôsob odberu:
          
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e)	Stanovisko  Slovenského  hydrometeorologického  ústavu:          netreba

 f)	Doklady uvedené  v predchádzajúcej  časti tejto žiadosti   týkajúcej sa odberu podzemných vôd:

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 Odber podzemnej vody ( zo studne ) po použití bude odvedený do :
 - stokovej siete /kanalizácie)
-  recipiendu
-  iné ( uviesť aké ) 
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V ..........................................	                               Dňa ................................

                                                                          2/2